慧智基因單人檢測表格

Sofiva Gene Single zDetect Form

親愛的檢測對象您好,以下是慧智基因表格,「」為必填欄位,填寫務必送出確認按鈕,若是有任何問題可撥打02-23826615,謝謝。

個案資料由個案或採檢院所填寫

P.S 國建署專案輔助需先送輔助相關文件( 公告罕病「國內確認診斷檢驗」輔助申請單 )至國健署審核待審核通過收到輔助公文方可送檢

國建署同意書DOWNLOAD
基金會同意書DOWNLOAD
病歷編號Case Histories
  • 軟骨發育不全 - 檢測基因2
個案資料Case Histories
同戶籍地址
  • 血液
  • ml
  • 羊水
  • ml
同意
慧智書面基因檢測PDF檔
以下資料與報告寄送及收據開立相關請正確填寫,謝謝

送件單位資料由採檢院所填寫

送檢單位資料Inspection Unit Data
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